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AnName des Shops / des UnternehmersAnschrift ShopbetreiberEmailadress oder ggf. Faxnummer Shopbetreiber
Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:............................................................................................................................................................(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)
Ware bestellt am:.............................Datum
Ware erhalten am:.............................Datum
Name und Anschrift des Verbrauchers....................................................................................................................Datum
....................................................Unterschrift Kunde(nur bei schriftlichem Widerruf)